各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫生和计划生育委员会、扶贫开发办公室、税务局、银监办、残疾人联合会：

为贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神，根据省医保局、财政厅、卫健委、扶贫办、税务局、保监局、残联《关于印发〈山西省医疗保障扶贫三年行动计划（2018－2020年）〉的通知》（晋医保发〔2018〕7号）和市委、市政府《关于坚决打赢全市脱贫攻坚战三年行动的实施意见》（忻市发〔2018〕21号）要求，扎实做好2018-2020年医疗保障扶贫工作，市人社局、财政局、民政局、卫计委、扶贫办、税务局、银保监局、残联联合制定了《忻州市医疗保障扶贫三年行动计划（2018－2020年)》。现印发给你们，请认真贯彻落实。

附件：忻州市医疗保障扶贫三年行动计划（2018－2020年）

忻州人力资源和社会保障局                  忻   州   市  财   政  局

忻   州   市  民  政  局                  忻州市卫生和计划生育委员会

       忻 州 市 扶 贫 开 发 办 公 室              国家税务总局忻州市税务局

    中国银行保险监督管理委员会忻州监管分局            忻 州 市 残 疾 人 联 合 会

           （忻州银监分局代章）

                                                   2019年1月8日

忻州市医疗保障扶贫三年行动计划

（2018－2020年）

根据省医保局、财政厅、卫健委、扶贫办、税务局、保监局、残联《关于印发〈山西省医疗保障扶贫三年行动计划（2018－2020年）〉的通知》（晋医保发〔2018〕7号）和市委、市政府《关于坚决打赢全市脱贫攻坚战三年行动的实施意见》（忻市发〔2018〕21号）要求，为进一步做好我市农村建档立卡贫困人口、特困供养人员等农村贫困人口的医疗保障工作，推动工作有效落实，特制定本行动计划。

一、总体要求

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，聚焦深度贫困地区和特殊贫困群体，突出问题导向，狠抓政策落实，下足绣花功夫，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后三年医疗保障系统的首要任务，重点聚焦深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等各项制度的作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为确保我市2020年在我国现行标准下农村贫困人口脱贫，实现全面建成小康社会的目标做出积极贡献。

二、工作目标

到2020年，我市农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助保障范围，医疗保障受益水平明显提高，基本解决因病致贫、因病返贫问题。

----对农村贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，确保农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100％。

----农村贫困人口省内定点医疗机构住院综合保障比例平均达到90％。

----基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升。

----大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低到5000元，支付比例提高到80％，逐步提高并取消封顶线。

----进一步减轻农村建档立卡贫困人口看病就医负担，建立农村建档立卡贫困人口补充医疗保险制度，对医保目录外费用通过补充医疗保险报销85％，个人自付15％。

----进一步提升医疗救助托底保障能力，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70％，对特殊困难的进一步加大倾斜力度。

----促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，将农村贫困人口在定点医疗机构住院的医保目录外医疗费用，分别控制在县域内15％、市级20％、省级30％，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

----经办服务管理不断优化，医疗费用结算更加便捷。在县域内定点医疗机构住院，基本医保、大病保险、补充医疗保险和医疗救助实现“一站式”结算的基础上，实现四项医疗保障政策在市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少农村贫困人口跑路垫资。协助推进省级定点医疗机构出院“一站式”结算。

三、主要措施

（一）完善筹资政策，确保贫困人口应保尽保

1．稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。农村贫困人口参加城乡居民医保个人缴费实行全额救助，逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决，确保农村贫困人口参保率达到100％。加大对城乡医疗救助的投入，2018年起中央连续三年通过医疗救助资金渠道安排补助资金，用于提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，加强医疗救助托底保障。（责任单位：人社、财政、民政、扶贫、医保部门按照职责分工负责）

2．结合全民参保计划，提升经办服务能力。民政、扶贫、财政、税务部门要积极配合做好农村贫困人口参保工作。医保经办机构要及时进行身份标识，确保已核准有效身份信息的农村贫困人口实现应保尽保。扶贫、民政部门按季度向同级医保经办机构提供农村建档立卡贫困人口、农村特困供养人员动态调整信息（责任单位：人社、财政、民政、扶贫、医保、税务等部门按照职责分工负责）

（ニ）实施综合保障，提高贫困人口待遇水平

3．公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。继续完善和统一城乡居民医保政策，稳定住院保障水平。继续执行农村建档立卡贫困人口“136”保障机制。进一步完善城乡居民门诊统筹制度，逐步提高门诊保障水平，扩大门诊慢性病保障范围，减轻患者门诊医疗费用负担，对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100％报销。对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病，按规定的比例给予报销。（责任单位：人社、医保部门按照职责分工负责）

4．继续加大大病保险倾斜力度将城乡居民大病保险筹资标准在人均不低于50元的基础上增加20元，提高到70元，重点用于农村贫困人口，从2019年起，农村贫困人口大病保险起付线继续执行5000元的标准，支付比例提高到80％，大病保险封顶线提高到50万元。（责任单位：人社、财政、医保、银保监等部门按照职责分工负责）

5．落实农村建档立卡贫困人口补充医疗保险制度，筹资标准为每人每年100元，所需资金按照省、县两级财政各50％的比例分别负担。在各级定点医疗机构严格控制医保目录外费用的基础上，对医保目录外费用报销85％，个人自付15％，进一步减轻农村建档立卡贫困人口看病就医负担。（责任单位：人社、财政、医保、银保监等部门按照职责分工负责）

6．加大医疗救助托底保障力度。进一步加强医疗救助与基本医保、大病保险的衔接，不断提升医疗救助托底保障能力，年度救助限额内对农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70％，对特殊困难的进一步加大倾斜力度。落实市政府《关于进一步完善健康扶贫“一站式”服务工作机制的通知》（忻政办发〔2018〕134号），进一步加大县级财政兜底保障救助力度。贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险、补充保险报销后，个人实际报销比例不达90％的部分，由民政医疗救助资金补足；大病、特殊慢性病、长期慢性病门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人实际报销比例不达80％的部分，由民政医疗救助资金补足。民政医疗救助资金出现缺口的，由县级财政兜底。继续执行大病关怀救助和免费辅助器具救助政策。（责任单位：医保、民政、残联等部门按照职责分工负责）

（三）使用适宜技术，促进就医公平可及

7．落实基本医疗保障范围规定。严格执行国家和我省基本医保药品目录，将国家医保目录谈判准入药品及时纳入我市医保支付范围，积极落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求，将符合我省医保报销政策规定的诊疗项目目录和医疗康复项目纳入医保支付范围。（责任单位：人社、医保、卫计等部门按照职责分工负责）

8．引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥医保支付的杠杆作用，引导参保人员优先到基层定点医疗机构首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线。试点探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范国。（责任单位：人社、医保卫计等部门按照职责分工负责）

（四）优化经办服务，全面实现费用直接结算

9．全面推进贫困人口医疗费用直接结算。各级医保经办机构要进一步优化经办服务流程，不断完善农村贫困人口医疗保障帮扶服务平合，实现农村贫困人口基本医保、大病保险、补充医疗保险和医疗救助“一站式”结算。同时，要及时将定点医疗机构的垫付资金拨付到位，减轻定点医疗机构的垫资负担。（责任单位：人社、医保、卫计、民政、银保监等部门按照职责分工负责）

10．做好异地就医结算服务。优先做好异地安置、转诊农村贫困人口的异地就医登记备案和就医结算管理等服务工作，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。2018年，在全市范围内实现每个县都有一家医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。加快实现深度贫困地区乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。（责任单位：人社、医保、卫计等部门按照职责分工负责）

（五）强化医疔服务管理，控制医疗费用不合理增长

11．加强医疗服务管理。完善支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与本统筹区域内经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。注重医疗费用成本控制，提供使用适宜的基本医疗服务，切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。（责任单位：人社、医保、卫计等部门按照职责分工负责）

12．严格控制医保目录外费用。各级定点医疗机构要严格控制贫困人口医保目录外费用占总费用的比例，其中县域内医疗机构不超过15％，市级医疗机构不超过20％，省级医疗机构不超过30％、凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。（责任单位：卫计、人社、医保等部门按照职责分工负责）

13．完善定点医药机构服务协议管理。要健全定点服务考核评价体系和信用等级评价体系，将考核结果与医保基金总额预算和医保基金支出挂钩。不断改进医保信息系统，完善智能监控系统，提高基金使用效率。要加快信息系统改造，确保在2019年7月1日前正式启动实施。（责任单位：人社、医保等部门按照职责分工负责）

四、工作要求

（一）加强领导，明确责任。各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务，要将此项工作列入“一把手”工程，切实履行好主体责任，明确分工、统筹协调、狠抓实效。要将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进，积极会同扶贫、民政等部门明确农村贫困人口的具体范围。各县（市、区）要结合实际于2019年1月31日前制定出台本县农村贫困人口医疗保障扶贫三年行动计划。建立医疗保障扶贫工作定期会商机制，加强沟通协调，确保各项扶贫政策落实落地。

（二）分工协作，形成合力。人社、医保部门负责完善医保政策，指导医保经办机构和商业保险公司做好医疗保障三年扶贫行动计划的实施，统筹协调、督促各有关部门落实行动计划。财政部门负责确保各专项资金按时足额拨付到位。扶贫部门负责提供农村建档立卡贫困人口完整准确的信息，将医疗保障扶贫三年行动计划的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等工作作为扶贫工作督查重点。民政部门负责提供农村特困供养人员完整准确的信息，配合做好参保救助、大病关怀救助与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。卫生健康部门负责督促定点医疗机构严格落实计划要求，实施健康扶贫工程，切实降低农村贫困人口就医

费用。残联组织负责落实残疾人基本辅助器具的适配工作。银保监部门负责监管各经办商业保险公司与医保、卫计等部门的业务衔接，加强对商业保险公司服务质量的评价管理，确保商业保险公司落实政策不走样。

（三）狠抓落实，注重衔接。各级医疗保障部门要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能；坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续。对出现的苗头性、倾向性问题，要采取有效措施，及时规范整改，并做好衔接和平稳过渡。各县（市、区）在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，要在2020年底前逐步转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

（四）加强调度，注重实效。各级医疗保障部门要做好农村贫困人口身份标识，建立贫困人口专项管理台账。统筹基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障帮扶制度，加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，定期汇总报送数据，加强医疗保障扶贫工作督导检查。

（五）夯实作风，加强宣传。要将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决落实医疗保障扶贫三年行动计划决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。防止形式主义官僚主义，加强工作实效，切实减轻基层工作负担。积极宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。